脳卒中/もの忘れ・認知症

脳卒中Stroke

脳卒中とは

脳卒中とは、突然に脳に障害が起こることを表す言葉です。その原因は脳梗塞、脳出血、くも膜下出血の三つがほとんどです。脳梗塞はさらに、脳血栓脳塞栓に分けられます。

脳卒中の分類

脳の血管が切れる脳卒中

脳の血管が切れる脳卒中には脳出血くも膜下出血の二つがあります。どちらも脳の血管が破れて出血が起こりますが、破れる血管の場所が違います。

脳出血

脳出血は、脳の中にある細い血管が傷んで破れます。そのため脳の中に出血を起こします。脳の中の細い血管が傷む原因は高血圧と老化がほとんどです。高血圧が長く続くと、その圧のため血管が変性して壊れてきますし、老化によっても細い血管がもろくなって変性して壊れてきます。

くも膜下出血

くも膜下出血は、脳の外にある比較的太い血管の一部がふくらんでしまった動脈瘤が原因になります。動脈瘤とは文字通り動脈にできたコブのことです。この動脈瘤が、あるとき突然やぶれて、血液が一気に脳の表面に広がります。これがくも膜下出血です。くも膜下出血の原因である動脈瘤ができる大きな原因は遺伝、高血圧、喫煙です。

このように出血を起こす脳卒中を予防するために、高血圧を早くから治療すること、禁煙をすることがとても大切です。ご家族にくも膜下出血の方がいたら、動脈瘤ができていないか、たまにはチェックしたほうがいいでしょう。

痛みを感じる神経は脳の中にはなくて、脳の表面にあります。ですから脳出血は痛みがない場合も多く、突然麻痺や意識障害などがおこります。 これに対して、くも膜下出血は痛み神経のある脳の表面に出血が一気に広がるため、殴られたような突然の頭痛で発症することが特徴です。

脳出血(高血圧、廊下)くも膜下出血(遺伝、高血圧、喫煙)

脳の血管が詰まる脳卒中

脳の血管が詰まる脳卒中は脳梗塞といいます。 梗塞という言葉は、心筋梗塞でも使われるように、血管が詰まって組織が壊れることを指しています。
脳梗塞は、血管の詰まり方の違いによって、脳血栓と、脳塞栓とに分かれます。

脳血栓

脳血栓は動脈硬化によって脳の血管がつまり、その先が虚血となって脳が死んでしまう状態です。
動脈硬化が原因ですので、動脈硬化を起こす状態、つまり高血圧、高脂血症、糖尿病、肥満、喫煙といった、生活習慣病すべてが原因となります。脳血栓の予防にはなによりも生活習慣病を予防・治療することが大切です。

脳血栓…動脈硬化により血管が閉塞する

脳塞栓

脳塞栓は脳血栓とは全然違う原因でおこります。これは不整脈などの心臓の異常が原因となる脳梗塞です。
特に多いのは心房細動という脈がまったくばらばらになる不整脈です。この不整脈がおきると心臓はちゃんとした収縮ができず、中で血液がよどんでしまい固まりやすくなります。ここでできた血液の塊があるとき心臓から飛び出して、運悪く脳の血管を詰まらせてしまうのです。この怖い心房細動は生活習慣病がなくても起こる不整脈で、脈が不規則でばらばらになります。
男性に多く、70歳以上では2~3%もの人がもっています。しかし不整脈にありがちな動悸などの症状がない人が多く、自分が心房細動であることを知らないでいる人も多いです。
脳塞栓にならないようにするためには、心房細動がないか心電図などでときどきチェックをして、もし心房細動があれば脳塞栓の予防薬を飲むことが必要です。心房細動は自分でチェックすることもできます。血圧を測るときなどに脈がばらばらになっていないか、また手首の脈を自分でチェックしてばらばらになっていないか、ときどきチェックしてみるのもよいでしょう。

脳塞栓…心臓で作られた血液の塊が飛び出し脳血管に詰まる

もの忘れ・認知症Forgetfulness and Dementia

認知症とは

認知症とは一度正常に発達した知的機能が持続的に低下し、社会生活に支障をきたした状態のことを指します。
認知症の多くはゆっくりと進行してくるため、正常から認知症になる前の段階があります。つまり記憶障害など少し認知機能が低下してきているけれど、社会生活には問題が起きていない段階で、この段階を「軽度認知障害」と呼んでいます。ここから正常に戻る人も少なからずいますし、ほとんど変わらずにとどまる人もいます。しかし、半分以上の人はだんだん認知症へと進んできます。

認知症の段階を示すグラフ

認知症の原因

たくさんの疾患が脳の機能を低下させ、認知症の原因となります。
アルツハイマー病、血管性認知症、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症が認知症を引き起こす代表的な疾患です。

血管性認知症は、動脈硬化などによる脳梗塞や脳出血が原因となって起こる認知症です。
一方、アルツハイマー病、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症は、いずれも脳の中に異常な形をしたタンパク質がゆっくりと溜まってきて脳神経細胞がこわれてきてしまう疾患です。

認知症の原因疾患の割合円グラフ

アルツハイマー病

認知症の原因として最も多いのがアルツハイマー病です。
この病気は脳の中にアミロイドβとタウ蛋白という異常なタンパク質がゆっくりと溜まってきます。これらのタンパク質がだんだんと脳神経細胞を壊してくるのですが、最初に壊れてくるのが海馬です。海馬というのは脳の奥に隠れるように存在している、記憶をつくる(情報を整理して脳にしまう)ために大切な脳です。アルツハイマー病の早期はこの海馬が壊されることで記憶をつくることができない、要するに新しいことが覚えられないという症状から始まります。

アルツハイマー病の仕組み

加齢などに伴う普通のもの忘れは、ちゃんと記憶したことがなかなか思い出せないため起こります。ですからヒントを与えられると、思い出すことができます。ところがアルツハイマー病の場合は海馬の働きが壊れてきているため記憶させることができない、つまり覚えていないわけです。ですからどんなにヒントを与えられても思い出すことはないという特徴があります。

健常者とアルツハイマー病の比較写真

異常なタンパク質は海馬だけでなく、脳全体に広がってくるため記憶の障害に加えてさまざまな認知症状が出現してきます。日付や場所がわからなくなり、仕事や家事をするのに物事の段取りがつけられなくなってきます。見たものが何であるかわかりづらくなり、道で迷うようになったり、道具がつかえなくなったり、服の袖がどれだかわからなくなってくると着衣ができなくなってきます。

このようにさまざまな認知機能が時間とともに低下し、平均10年ぐらいで重度となり意欲や運動能力が低下して寝たきりになります。

アルツハイマー病の症状
  • 初期社会での生活に援助が必要

    • もの忘れで発症
    • 時間の見当識障害
  • 中期自宅での生活に援助が必要

    • 場所の見当識障害
    • 失認(みたものがわからない)
    • 失行(ものの使い方がわからない)
  • 後期生活のほとんどに援助が必要

    • 人格の変化
    • 無言・無動

レビー小体型認知症

レビー小体型認知症はレビー小体という異常タンパクの塊が脳のなかに溜まってくる病気です。
この病気の認知症の特徴は、視覚を司る後頭葉の機能低下が早くから起きて幻視が出やすいという点です。幻視はなまなましい人や動物、虫などがみえることが多く、妄想なども出現しやすくなります。健忘などの症状もおこってきますが、これらの認知機能がとても変動しやすく、正常のようにしっかりしているときがあるかと思うと、別の時はとっても症状が悪くなるという点もこの病気の特徴です。

レビー小体型認知症の仕組み

レビー小体は大脳だけでなく、脳幹や自律神経などひろい範囲にたまってくるため、認知症以外のさまざまな症状を引き起こします。
ひとつはパーキンソン症状です。もともとパーキンソン病とレビー小体型認知症はどちらもレビー小体が原因となる兄弟のような病気ですので、レビー小体型認知症でも、ふるえ、体が固くなる、動きが鈍くなる、歩行が小幅で転びやすくなるなど、パーキンソン病と同様の症状がみられます。
ほかの症状としては睡眠をコントロールする脳の機能障害から、夢をみて大声で寝言をいったり暴れたりするレム睡眠行動障害といわれる症状もこの病気ではよくみられます。自律神経という血圧や消化管、膀胱などを調節して体の生理機能を保つ神経がありますが、この神経もレビー小体によって壊されることから、立ち眩みや失神、便秘、尿失禁といった症状も出やすくなります。

レビー小体型認知症の特徴
  • 幻覚・幻視
  • パーキンソン病
  • 症状が変動する
  • レム睡眠行動障害
  • 自律神経障害

前頭側頭型認知症

前頭側頭型認知症は、タウ蛋白、TDP-43などの異常な蛋白が前頭葉や側頭葉に溜まることにより、前頭葉と側頭葉の機能低下から始まる病気です。
前頭葉にはさまざまな役割がありますがその一つとして、行動や欲求を制御・抑制するという働きがあります。この抑制は他人の迷惑になるような欲求を抑えて、社会生活を送るためにとても大切です。

前頭側頭型認知症

前頭側頭型認知症ではこの抑制が壊れてしまい、他人のことを考えることができずに、気持ちのおもむくままの行動をしてしまうという症状が出てきます。
例えば、店先にあるお菓子が欲しいと思ったらそれをお金も払わず持ってきてしまうなどの、非社会的な行動です。病識がないため本人にはまったく悪気がないという点で万引きなどの犯罪行為とは異なります。
また同じ行為を繰り返す常同行動という症状も前頭葉の機能低下でみられます。これはどんな天気でも毎日同じ時間に同じコースをまわって同じスーパーに行って同じものを買って帰ってくる、といったような症状です。
一方、側頭葉は言語をあやつるのに大切な脳です。この病気で側頭葉が壊れることで、聞いた言葉の意味がなんだかわからなくなったり、言葉がうまくでてこなくなって周りから見て何をしゃべっているのかわからなくなったりする、失語という症状がでてきます。前頭側頭型認知症では早期の段階では言葉や行動の異常がみられても、記憶や計算、日付や場所といった見当識などの認知機能は保たれているため、診断が遅れてしまうことがあります。また比較的若い人に発症しやすいという特徴もあります。

前頭側頭型認知症の特徴
脱抑制
周囲を気にせず我が道をゆく行動。反社会的な行動になりやすい。
常同行動
同じ行動を繰り返す。
失語
言葉の意味が理解できない。言葉が出てこない。

血管性認知症

これは動脈硬化などによって血流障害をおこすことで大脳の機能が低下する病気です。
血管がつまって血流がとだえる脳梗塞と、血管が破れて出血する脳出血とがあります。いずれも脳卒中という形で突然に梗塞あるいは出血を起こし、急に認知症が出現あるいは増悪します。
またこのとき脳卒中を起こした部分の脳機能だけ低下しそれ以外の脳は保たれているため、例えば道具を扱うことができないのに記憶力は正常である、などまだら症状になります。

脳梗塞または脳出血の箇所

血管性認知症は突然発症するタイプだけではなく、動脈硬化によって小さな脳梗塞が少しずつ少しずつ増えてきてゆっくりと悪くなるタイプもあります。この場合、認知の脳だけでなく運動の脳も侵されることが多いため、呂律がまわりづらい、転びやすいなどの運動症状を伴うことが特徴です。
動脈硬化は生活習慣病や喫煙などが原因となりますので、これらの予防で血管性認知症は発症を防ぐことができる病気です。

血管性認知症の特徴
  • まだら症状
  • 突然発症、階段状増悪
  • 歩行障害や嚥下障害を伴うことが多い

認知症の検査と診断

認知症の検査は2段階に分かれます。

  • 第1段階認知症であるかどうかを調べる

    認知症であるかどうかを調べます。これには、問診と認知機能テストが行われ、特に問診は大切です。

    • 問診
      普段どのような症状があるかを家族など周囲の人が一緒に受診して説明することが重要です。
    • 認知機能テスト
      改訂長谷川式簡易知能スケールやMini Mental State Examination、時計描画テストなどの5分から10分位で終わる検査を行います。これによって認知症か軽度認知障害か正常かを判断します。
  • 第2段階原因となっている疾患が何かを調べる

    認知症の原因となっている疾患が何かを調べます。
    このために脳のCTやMRI、血液検査などを行いますが、特に治療法のある水頭症や頭蓋内血腫、ビタミンやホルモン欠乏症などをチェックします。

認知症の症状と治療

認知症の症状の考え方

認知症では記憶障害や幻覚、失語や脱抑制といったさまざまな症状が特徴的ですがそれだけではありません。たくさんの症状が出現します。これらの症状は大きく二つに分類されます。ひとつは中核症状、もうひとつは周辺症状です。

中核症状

中核症状とは病気そのもので大脳の一部が障害されることによって起こってくる症状です。
例えばアルツハイマー病では海馬が壊れることによって記銘力障害が起こってきます。さらに病気がすすみ少し前のほうがこわれてくると、物事の段取りができなくなる実行機能障害が、後ろが壊れてくると見たものがなんだかわからない失認という症状が起きてきます。
このように中核症状は大脳の一部の機能低下によって必ず起こってくる症状です。

周辺症状

中核症状に対して周辺症状は、中核症状を元として、環境や対人関係、健康状態などのストレスが加わることで出現してくる症状です。
たとえば記憶障害のある人に、寂しさや焦り、対人関係のゆがみからくる不信感などがあると、ものがみつからないときに「あの人が盗ったに違いない」と思い込むもの盗られ妄想が出現します。これはアルツハイマー病では実によくみられる周辺症状のひとつです。
また記憶障害のある人がプライドを傷つけられる言動や苛立ちなどがつもってくると、怒りっぽいという症状がでたり、環境の変化や不安、興奮などといったストレスが加わることで徘徊といった症状が出たりします。

このようにして出現した周辺症状は易怒性、徘徊、介護への抵抗、暴言暴力といった介護している家族や周囲を振り回してしまう精神症状・行動障害であることから、介護の現場では「BPSD(認知症に伴う精神症状と行動障害)」と呼ばれています。このBPSDは原因となるストレスを改善させることで軽くすることができます。ですからBPSDに出会ったとき、介護を大変にさせるような症状をみたときは、認知症の方を苦しめているストレスは何であるのかをみつけ、それを取り除いてあげることが必要なのです。このBPSDが軽くなると介護はずいぶんと楽になります。

認知症の症状の考え方

中核症状の治療

アルツハイマー病では早期からアセチルコリンという記憶や学習に関係する神経伝達物質(神経と神経の情報伝達に使われる物質)が低下してしまいます。この脳内のアセチルコリンを増やして、もの忘れなどの症状を軽減し進行を遅くするための薬が3種類あります。これらのうちの一つを早い時期から使用することで、病気の進行はある程度遅くなります。早くから使用したほうが効果も出やすく進行も遅くできるため、早期に診断を受け、早期から内服することが勧められます。

一方でアルツハイマー病では脳内のグルタミン酸という神経伝達物質の機能障害も生じるため、このグルタミン酸の機能を調整するメマンチンというお薬も学習や記憶の改善に効果があります。メマンチンはそれ以外に興奮などのBPSDを軽くする効果も認められていますし、コリンエステラーゼ阻害剤と併用することも可能です。中等度ぐらいに認知症が進行したときに使われます。

レビー小体型認知症については、塩酸ドネペジルが有効であることが認められています。

前頭側頭型認知症については、有効性が認められている薬はいまのところありません。

血管性認知症についても有効とされるものはありませんが、アルツハイマー病は高齢者ではとても多い疾患ですので、血管性認知症でもしばしばアルツハイマー病が合併します。そのような場合はアルツハイマー病のお薬が使われます。

認知症の治療薬
コリンエステラーゼ阻害薬

初期から使われる、脳内のアセチルコリンを増やす薬です。以下の内どれかひとつを使います。

  • アリセプト®、ドネペジル®
  • レミニール®
  • リバスタッチ®、イクセロンパッチ®
NMDA受容体拮抗薬

中期以上から使われる、グルタミン酸の機能を調節する薬です。コリンエステラーゼ阻害薬との併用が可能です。

  • メマリー®

周辺症状の治療

認知症患者のストレスを知り、不安を取り除く

周辺症状・BPSDの治療はストレスをみつけて取り除いてあげるケアが基本となります。
認知症の方にどのようなストレスがかかっているかを知るには、認知症になった人の気持ちを理解することが大切です。

記憶というのは私たちと周囲とを結びつけるもっとも大切なものです。記憶障害があると、今どこにいるのか、今はいつなのか、今まで何をしていたのか、これから何をしなくてはいけないか、隣にいるのが誰なのか、そんなことが全ておぼろになってしまいます。これは認知症の方をひどく不安な気持ちにさせます。この不安のため、認知症の人は緊張の連続の中で生活しなくてはなりません。

そこにストレスが加わると、怒り、焦り、抑うつ、混乱といった周辺症状を簡単に引き起こします。
周囲の人の何気ないひとこと、例えば「さっきも同じこと聞いたよ」などもストレスとなり、興奮や抑うつなどの原因になることがあります。

ですから一番大切なことは、認知症の人が不安でいることを知り、不安を取り除いてやるように接することです。笑顔で接すること、プライドを尊重すること、そしてちょっとしたことでも褒めること。これだけでも不安を軽くすることができます。さっき言われたことを忘れてしまい不安で同じことを何度も尋ねてきても、その不安を取り除くように何度でも答えましょう。間違いを指摘したり怒ったりということは、ただストレスを強くするだけで周辺症状を悪化させるだけです。

ひとりで悩まず、相談することが大事

そのほか、部屋が変わるなどの環境の変化、体調不良、お薬の副作用などたくさんのストレスが認知症の人にふりかかり周辺症状の原因となります。何がストレスになっているのかわからないときは一人で悩まず、他の家族や主治医、ケアマネージャー、デイサービスの職員などに相談しましょう。いろいろな面から考えた方が、よい方法がみつかります。

これらの方法でも興奮や焦燥などの症状が治まらないときは、漢方薬や抗精神病薬、抗てんかん薬などの気分を落ち着ける薬をつかう場合がありますが、副作用が出やすいので注意が必要です。

認知症の方と接するときに気を付けたいこと

  • 失われた能力はあきらめる
  • 真実や正論をつきつけない
  • もの忘れやそれに伴う失敗には触れない
  • 笑顔で接する
  • どんな小さなことでも見つけて褒める

認知症の予防

血管性認知症は、脳梗塞・動脈硬化に気を付ければ予防できます。

一方、アルツハイマー病はどうでしょう。
アルツハイマー病の発症の要因には、親から受け継いだ体質や遺伝、加齢、そして環境によるものがあります。遺伝や加齢は止めたり改善したりということはできません。
しかし環境によるものは変えることができます。いくつかの研究で、脳梗塞・動脈硬化があるとアルツハイマー病になりやすいことがわかりました。ということは、脳の動脈硬化を防ぐことは血管性認知症の予防だけでなくアルツハイマー病の予防にも役立つのです。
つまり動脈硬化を起こす生活習慣病、生活スタイルを改善することが、認知症全体の予防につながります。

生活習慣病で大切なのは高血圧、糖尿病、高脂血症です。この疾患を持っていると認知症になりやすいので、まずこれらを予防・治療しましょう。

生活スタイルも大切です。定期的な運動が認知症を予防することが、いくつもの研究で証明されました。

認知症の発症と進行を予防する方法

  • 生活習慣病をしっかり管理する(高血圧、糖尿病、高脂血症)
  • 生活スタイルを整える(食生活、運動、余暇を楽しむ、禁煙)

少しだけ速めのウォーキングもお勧めです。余暇を楽しみ有意義に過ごすことも予防に役立ちます。
食生活ではオリーブやナッツ、野菜、果物、鶏肉といった地中海料理が認知症の予防に有効と言われますが、実は和食も認知症を予防することが認められています。また緑茶・ワインに含まれるポリフェノールが認知症の予防に有効です。

このような方法によって欧米では近年、認知症の発症率が低下してきています。さらにこの生活スタイルを守ることは認知症の二次予防にも有効であることがわかりました。つまり認知症になってしまっても進みにくくなるのです。

認知症には予防方法があるのです。

認知症はだれでもかかる疾患です。
以前は治療法も予防法もない、何もわからなくなってしまい、徘徊をしたり、大騒ぎをしたりする状態になる恐ろしい疾患と思われていましたが今は違います。
認知症には予防法があり治療法があります。それらは完全に予防でき、完全に治療できるわけではありませんが、認知症の発症と進行を遅らせることができます。

また同時に介護する家族など周囲の人が認知症のことをよく知り、認知症の人のストレスを取り除くように関わることは、穏やかな生活を送るために何よりも大切です。

(2020年 長野県医師会発行「わたくしたちの健康読本 52号 “認知症“」から)